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肿瘤科医生为患者用三支吗啡成被告:医患迷局待解

http://yuqing.dbw.cn/    |    2017-08-02 09:48:47

作者:    来源:中国青年报    编辑:左远红

 

  科学现场

  三支吗啡构筑的医患迷局

  实习生徐芃中国青年报·中青在线记者高珮莙

  2017年5月27日,当北京市东城区人民法院民事法庭法官宣读判决书时,胜诉的张建伟并不认为自己赢了。

  17个月前,这位陆军总医院肿瘤内科医生和他收治患者的家属成了被告与原告。

  2015年5月,患者刘春桃手术后癌症复发,引起一连串并发症。治疗过程中,张建伟为了减少患者的心脏负荷、缓解呼吸困难,先后用了3支盐酸吗啡注射液。最终,刘春桃还是不治身亡。

  张建伟认为患者死亡是病情恶化所致,但刘春桃的儿子雷达认定,是这3支吗啡让母亲“出现严重呼吸困难”,导致呼吸衰竭,他将陆军总医院告上了法庭。

  在全国肿瘤科医生的讨论圈内,这次诉讼引起不小的震动。河南许昌肿瘤医院医生王鹏远主动找到记者,表示对他这样的肿瘤科医生来说,吗啡“就像厨师的菜刀炒勺”一样常用。

  王鹏远认为,在本案中,吗啡使用没有问题,不会导致患者死亡。他和不少同行之前都没有想到,使用吗啡还有法律风险。这个案件每出现的一点进展,都会立马被转发到医生的微信群,掀起热烈讨论——这些医生每天都在和吗啡打交道。

   吗啡已经用了200多年,是肿瘤科医生最常用的止痛药

  从1995年进入陆军总医院肿瘤内科,张建伟已经使用过1000多支吗啡。

  提起吗啡,大众会想到毒品,会想起双眼无神、瘦到皮包骨头的瘾君子。但是在医学领域的缓和治疗中,吗啡已经用了200多年,是肿瘤科医生最常用的止痛药。

  刘春桃病情突然恶化后,出现心脏衰竭与呼吸困难,这也是吗啡的适应症。根据多年的临床实践和学术研究,张建伟认为,吗啡在减轻癌症病人疼痛感、减轻心脏负担、缓解呼吸困难方面都有良好效果,于是给患者先后注射3支吗啡盐酸注射液。

  看到母亲身体发紫、两腿“肿得像大象一样”,雷达当时总觉得有什么不对。在他印象中,吗啡是毒品,虽然可以止痛,可母亲没有太多疼痛的感觉,最后是“活活憋死的”。

  咨询了有医学专业背景的律师后,雷达得知,张建伟医生使用的可以“缓解呼吸困难”的吗啡,说明书的“不良反应”一栏写有“呼吸抑制”。想到病历上写的死亡原因是“循环呼吸衰竭”,雷达气不过。

  原告律师第一次见到张建伟,就问他:“用吗啡了吗?”并追问,“患者是不是出现呼吸困难?”张建伟回忆,得到了两个肯定的答复后,那位律师“呵呵”了一声,“我当时觉得,他认为赢定了。”

  “癌痛会导致患者呼吸急促,吗啡可以减少气体交换,降低耗氧量,缓解呼吸困难。”接受中国青年报·中青在线记者采访时,天津肿瘤医院疼痛科主任王昆介绍,“而且吗啡有镇痛和镇静作用,可以减轻患者痛苦……吗啡本身只是切断患者的疼痛感受,不会造成病人死亡。”

  如今,使用吗啡缓解呼吸困难,已经被写入多本国际、国内权威的临床医学操作手册和教科书。“超说明书用药”也已经是大部分医院肿瘤科沿用多年的做法。

  张建伟目前正在治疗的患者中,有一位结肠癌多发转移患者一天之内用了80支吗啡,已经远远超出说明书规定的“中毒剂量”。

  和癌症患者打了20多年交道,张建伟已经数不清楚,自己看见过多少种疼痛。

  他回忆,如果出现呼吸困难,患者离世前已经很难将空气吸入肺部,胸口看不出起伏。但出于本能,患者还是会重复把嘴巴尽力张开、合上,“就像岸上的鱼”,直到呼吸、心率降到0,心电图最终成为一条直线。

  张建伟说,看到亲人承受这样的痛苦,当医生告知吗啡使用的问题时,家属一般都会毫不犹豫地表示:“让他少遭点罪就行。”

  中国抗癌协会副秘书长刘端祺介绍,具备一些医学知识、但非肿瘤科专业的人士,对吗啡缓解呼吸困难的作用不太了解,会产生一些误会。针对普通人担心的成瘾问题,刘端祺解释,只要控制剂量和使用频率,加上患者本身有癌痛这种适应症,不会产生上瘾问题。

  在本案中,张建伟一共给原告雷达的母亲使用了3支盐酸吗啡注射液,患者死亡时间在注射第3支后的5个多小时。通常来说,吗啡已经代谢掉一半,患者全程没有出现不良反应。张建伟认为患者最终离世是因为病情迅速恶化,法院的一审判决支持了他的说法。

  超说明书用药,需要与患者本人或家属沟通

  尽管是学医出身,大学毕业之际,张建伟也认真考虑过做律师。这次作为被告,张建伟半是打趣、半是认真地想:如果败诉,就“好好弄一弄司法考试”,到时候也出来给病人打官司。

  假设自己是原告的辩护律师,张建伟说首选策略当然是从医学专业找出诊断中的硬伤。为了尽职,也会去挑医疗手续上的错误。作为从业者,他知道,要找毛病根本不难。就像自己平时用吗啡,数量一多,也不会每一针都在病历上记下来。

  为了监督医生严格遵守处方和病历的使用规范,陆军总医院有专门的“病历质检”制度,医院各个科室“大概每个月被罚1000元左右”。

  大多数情况下,医生只要和患者充分沟通,患者和家属都会表示理解,将治疗事宜全权交给医生。即使没有书面同意,也不会引发纠纷。

  张建伟说,自己使用吗啡前肯定和家属沟通过。但是本案中的患者儿子、妹妹都声称,医生没有交代。

  在陆军总医院,门诊给病人开吗啡类药物时,必须取得医生的红处方与知情同意书。但是在肿瘤科,医生使用吗啡时,没有必须签署知情同意书的规定。

  按照中国药学会2015年发布的《超说明书用药专家共识》,超说明书用药的情况,需要与患者本人或家属沟通。

  上海长征医院肿瘤科主治医师周文丽介绍,癌症终末期患者用药后死亡,原因是用药还是病情恶化,有时很难区分。所以对部分危重患者,就算使用一些相对常规的药物,她也会充分告知,签知情同意书。

  本案中,从入院的授权委托书,到之后化疗的知情同意书,上面都没有患者本人签字。在行业内部的研讨会中,刘端祺也认为这是被告方存在的“瑕疵”。尽管在记者获得的照片中,化疗知情同意书签字栏写的是患者妹妹的名字,但在接受中国青年报·中青在线记者采访时,患者妹妹坚称自己从未在知情同意书上签字。

  一位不愿具名的法律人士表示,这种操作不符合《超说明书用药专家共识》,授权委托书没有患者本人签字,也不具有法律效力,侵犯病人的自主权利。

  张建伟很多时候都会“习惯这么做”——在病床边或手术室门口签授权委托书时,往往是患者或几个家属口头商量,最后推一个人出来签字,他不会专门要求患者本人签名。

  风险是医生和患者共担

  因为父亲得过脑动脉瘤,在哈尔滨医科大学第一附属医院,张建伟自己也做过签字的家属。负责手术的脑外科医生表示,手术耗材要花费大约10万元,但脑动脉瘤随时可能破裂出血。三分之一患者直接死亡,三分之一会残疾,三分之一痊愈。如果那些放入头颅的支架和弹簧圈放到一半,患者就出现最坏的结果,用过的几万元也不会退还。

  “你也是医生,我也不多说了。”主治医生说。张建伟没多问:“我明白,那咱们就签字吧。”他心里清楚,风险是医生和患者共担,出现什么局面都要接受。

  河南许昌肿瘤医院的王鹏远医生,特别重视和病人家属的沟通。作为地市级医院的肿瘤科医生,他要和大量晚期癌症病患家庭打交道——县级医院治疗水平有限,晚期癌症患者只能向上一级医院转移。大医院床位紧张,治愈希望渺茫的人又转到下一级医院。

  王鹏远总结,要“眼里有病人,心里有家属”。病人和家属是一个个完整的名字,而不是病房床脚那一串序号。

  每次查房,王鹏远都会和患者、家属聊一聊,有时候他们找过来,还没开口,他心里已经大概有数。

  在沈阳盛京医院康复中心宁养病房,病人及家属入院前,都会签署协定,承诺配合治疗。在康复中心主任王玉梅的经验里,实际情况永远不能预设。

  她收治过一个6岁的小女孩。家长过来签协议时,说好配合医生的处置,可孩子一旦出现不好的情况,父母都会失控。

  有一个患者呼吸困难,家属坚持要插管。沟通无效,医生遵循家属的意见尝试,管子把患者的牙都崩掉了,家属依然坚持。当时已经是半夜了,王玉梅只能安排耳鼻喉科医生过来把气管切开,然后插管。直到手术临近,家属才忽然意识到,把亲人弄成这个样子,可能不是自己想要的。

  那个6岁小女孩刚入院时,医护人员谁也不敢进她的病房。因为看到浑身插满管子的孩子,他们也无法抑制自己的情绪。

  在重症ICU病房时,小女孩的手总是被捆绑起来——为了防止她疼痛时扯导管。

  见到康复中心的主任,小女孩说了一句:“阿姨,我觉得你的脸好可怕。”那一刻,王玉梅觉得特别心痛。

  慢慢地,小女孩不再那么抵触和王玉梅接触了。有一天她说:“阿姨,你答应不要捆我,好不好?”在得到肯定的答复后,小女孩又特别认真地补了一句,“永远。”

  最后一次抢救她时,尽管知道无法挽回,在场的护士还是紧紧拽着医生袍子的一角,不停地催促:“快点!快点!”

  张建伟回忆,作为主治医师,自己在1998年也卷入过一起医疗纠纷案。张建伟说了一句“对病人的死亡表示遗憾”,这句话被原告写到诉状里。有人提醒他,不要说这样的话,免得给对方说辞。

  他直到今天都没觉得自己说错了话:“病人死亡本来就是我们都不愿意看到的事情。”

  在张建伟22年的从医生涯中,像刘春桃这样病情迅速加剧恶化的案例,其实不算常见。在过去长达17个月的诉讼中,想到一个生命在眼前消失,他依然像当年一样觉得遗憾。

  (为保护当事人隐私,文中患者姓名为化名)